(양식 2) 산업재해조사표

산업재해 조사표

※ 뒤쪽의 작성 요령을 읽고, 아래의 각 항목에 적거나 해당항목의 ‘[ ]’란에 ‘[ √ ]’표시를 합니다.
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)		사업자등록번호
②사업장명		③근로자 수
④업종		소재지
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 기재	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급사업장산재관리번호(사업개시번호)
공정률	%
⑨공사종류		공사금액	백만원
※ 아래항목은 재해자별 각각 작성하되,같은 재해로 재해자 여러명 발생된 경우 별도서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		성별	[ ]남 [ ]여
국 적	[ ]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업
입사일	년 월 일	⑫같은종류업무근속기간	년 월
⑬고용형태	[ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그밖의사항[ ]
⑭근무형태	[ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그밖의사항 [ ]
⑮상해종류 (질병명)		상해부위 (질병부위)		휴업예상일수	휴업 [ ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ ]년 [ ]월 [ ]일 [ ]요일 [ ]시 [ ]분
어디서
누가
무엇을
어떻게
왜
재해발생 원인
Ⅳ. 재발방지 계획
작성일	년 월 일	작성자성명		작성자 전화번호
사업주		(서명 또는 인)
근로자대표(재해자)		(서명 또는 인)
고용노동부 (지)청장 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 적지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□